En una medida destinada a asegurar la sostenibilidad del sistema de salud y reducir los costos de cobertura, la Superintendencia de Servicios de Salud emitió la Resolución 3934/2024, la cual establece que las prepagas y obras sociales únicamente cubrirán medicamentos de alto costo y tratamientos indicados por los médicos de su cartilla en los planes cerrados. Este cambio en la política de cobertura representa una modificación significativa para los afiliados a estos planes, que de ahora en adelante solo podrán obtener descuentos en medicamentos de precio elevado si las recetas provienen de médicos autorizados en las cartillas de sus prestadores.
La medida fue publicada en el Boletín Oficial y firmada por el superintendente de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, quien explicó que la iniciativa busca ordenar el sistema y evitar prescripciones de alto costo emitidas por médicos que no son especialistas en las patologías correspondientes o que tienen un contacto limitado con el paciente. En declaraciones a la prensa, Oriolo afirmó que el objetivo es “reducir las cargas financieras del sistema de salud” al enfocar la prescripción de medicamentos en profesionales que conozcan en profundidad la historia clínica de los pacientes.
Repercusiones y Desafíos para los Afiliados
Para aquellos beneficiarios de planes cerrados que deseen atenderse con médicos ajenos a las cartillas de su cobertura, los costos de los tratamientos o medicamentos prescriptos deberán ser asumidos en su totalidad o, en su defecto, optar por cambiarse a un plan abierto, que tiene un costo mensual más elevado pero permite acudir a profesionales externos. La resolución aclara que las recetas previas a la vigencia de esta normativa mantendrán su validez sin afectar su cobertura.
El gobierno argumenta que la restricción responde a la alta judicialización de reclamos de cobertura de medicamentos de alto costo, principalmente oncológicos y genéticos, que provienen de prescripciones externas y afectan el equilibrio financiero del sistema. En efecto, las autoridades esperan que esta regulación minimice el número de demandas judiciales y refuerce la sostenibilidad de las prepagas y obras sociales.
Además, la resolución introduce una declaración jurada obligatoria para los médicos de la cartilla, que deberán certificar la inexistencia de vínculos con laboratorios o empresas proveedoras de tecnología médica, con el fin de transparentar el proceso y asegurar la objetividad en la prescripción de tratamientos.
Planes Abiertos vs. Planes Cerrados
La normativa también precisa las diferencias entre los planes abiertos y cerrados. En los planes cerrados, los afiliados solo pueden acceder a prestaciones de salud y descuentos en medicamentos a través de la cartilla de profesionales y centros médicos del agente de salud correspondiente, mientras que los planes abiertos les permiten la libertad de elegir entre prestadores de cartilla o externos. Esta segmentación se busca ordenar los recursos de los agentes de salud y evitar inconsistencias en las coberturas.
Por otro lado, la Superintendencia de Servicios de Salud publicó días atrás la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento de Mandatos Judiciales, que introduce un sistema de control de prescripciones, estableciendo que únicamente podrán solicitar el reintegro o cobertura de prácticas o medicamentos de alto costo aquellos agentes que demuestren el cumplimiento de la resolución.
Tensión con las Prepagas: Nuevos Aumentos y Posible Judicialización
La medida se da en medio de la controversia entre el gobierno y las empresas de medicina prepaga. Según fuentes oficiales, se ha detectado que algunas empresas del sector implementaron incrementos superiores a la inflación en los últimos meses, lo cual podría motivar nuevas acciones judiciales del Poder Ejecutivo. Entre las empresas con los mayores aumentos figuran Accord Salud, Omint, Sancor Salud, y Galeno, cuyos incrementos oscilan entre el 5% y el 7%, superando la inflación del mes pasado.
La medida podría marcar un precedente en el reordenamiento del sistema de salud y en la implementación de regulaciones que equilibren los derechos de los afiliados con la sostenibilidad financiera de las prepagas y obras sociales.